La metáfora en Sicodrama: Una vía metodológica

RESUMEN

El artículo intenta plantear la eficacia de la metáfora como instrumento terapéutico en sicodrama. Partiendo de la idea de que nuestra conceptualización de la realidad no se produce a través de un lenguaje pre-dado sino que es la naturaleza metafórica del lenguaje la que estructura nuestra cognición y percepción de la realidad.

PALABRAS CLAVES

metáfora, sicodrama, imagen, lenguaje metafórico

INTRODUCCION

El objetivo del trabajo es mostrar la instrumentación con fines terapéuticos de las ideas desarrolladas por Lakoff y Johnson (1995) en relación a la Metáfora.

Hasta casi la década de los 80 la metáfora no ha tenido cabida en la ciencia. La metáfora estaba reducida a los aspectos emotivos del lenguaje. Carecía totalmente de significación empírica; no decía nada del mundo. Esta idea parte de que la conceptualización de la realidad viene modelada por la estructura del lenguaje, independiente de nuestra actitud perceptiva y cognitiva.

Últimamente, el estudio de las metáforas, los modelos y las analogías ha pasado a ser un área nueva en torno a la ciencia. Las metáforas han empezado a ser estudiadas como recursos de conceptualización y organización de la experiencia.

Lakoff y Johnson (1995, 39) consideran que: “nuestro sistema conceptual ordinario, en términos del cual pensamos y actuamos, es fundamentalmente de naturaleza metafórica…Nuestros conceptos estructuran lo que percibimos, como nos movemos en el mundo, la manera en que nos relacionamos con otras personas”. El punto de referencia para comprender la percepción  no es un mundo pre-dado e independiente del perceptor sino su propia estructura sensorio-motora.

La esencia de la metáfora es entender y experimentar un tipo de cosas en términos de otra. Uno de los ejemplos que utilizan estos autores es que entienden una discusión como una guerra. Lakoff y Johnson (1995, 40) “aunque son cosas de diferente tipo, discursos verbales y conflictos armados, una discusión se estructura, se piensa, se ejecuta y se describe en términos bélicos”. Por ejemplo, como contrincante es muy hábil, debemos conseguir una alianza, se mete en mi terreno, ataquemos sus puntos débiles, etc. Consideran que si imaginamos una cultura que, en vez de, de la metáfora de la discusión como un conflicto bélico tuvieran la metáfora de la discusión como una danza, los individuos de esa cultura tendrían una experiencia muy diferente de las discusiones.

Johnson ((1991) en su libro “El cuerpo en la mente” analiza que nuestro sistema conceptual es de naturaleza imaginativa y que la estructura de la imaginación surge de la experiencia corporal. Según Johnson, hay dos tipos de estructura imaginativa y corporeizada que son fundamentales para nuestra comprensión: los esquemas de imágenes y las proyecciones metafóricas.

Johnson cree que, en principio, la comprensión de nuestra experiencia se estructura metafóricamente a partir de esquemas básicos de imágenes. Los “esquemas de imágenes” son los patrones que se forman a partir del movimiento corporal, la manipulación de objetos y las interacciones perceptivas sin los cuales nuestra experiencia sería incomprensible, es decir, se originan en la experiencia corporal. Jhonson (1991, 85) concibe los esquemas como “estructuras para organizar nuestra experiencia y nuestro entendimiento”. Proporciona varios esquemas espaciales, como el esquema DENTRO-FUERA, ARRIBA-ABAJO, DELANTE-DETRÁS, etc. La captación de estos esquemas tienen como referencia nuestro cuerpo en la medida que se orientan espacialmente. Por ejemplo, aprehendemos el esquema DENTRO-FUERA porque nos pasamos parte del día metiendo cosas en nuestro cuerpo o sacándolas, salimos y entramos de habitaciones, coches, etc., ponemos dentro y fuera cosas de diferentes receptáculos..... El concepto de ARRIBA tiene que ver con nuestra postura erecta en relación con el campo gravitacional en el que vivimos.

“Las proyecciones metafóricas” son ampliaciones de los esquemas físicos a otros no físicos. Como la correlación que existe entre emociones (Felicidad/Tristeza) y experiencias sensorio-motoras (postura erguida/caída) que constituyen la base de conceptos metafóricos como Feliz es Arriba y Triste es Abajo. Estas proyecciones básicas permiten extensiones metafóricas de los esquemas de imágenes. Por ejemplo, el esquema Dentro-Fuera se amplía metafóricamente a: “me doy por vencido, abandono la carrera” (carrera como receptáculo que sales) o “me gusta ese club voy hacerme socio” (club como receptáculo que entras). La proyección puede ser mucho más abstracta como: “estoy en desacuerdo” (salir del acuerdo).

La teoría cognitiva que formula Varela (1992) es acorde con la perspectiva de estos autores, considera que la cognición es acción corporizada. “Corporizada” en dos sentidos “primero que la cognición depende de las experiencias originadas en la posesión de un cuerpo con diversas aptitudes sensorio­motrices; segundo, que estas actitudes sensorio-motrices están encastradas en un contexto biológico, psicológico y cultural más amplio” (Varela, 1992, 203).

Desde mi punto de vista, la tesis más interesante de Lakoff y Johnson (1995) es que las metáforas no solo son formas adecuadas y económicas de expresar nuestro conocimiento; (sino que) más bien son nuestro conocimiento y comprensión de los fenómenos. Esta idea me ha llevado a pensar que si el conocimiento del mundo y de nosotros mismos y, sobre todo, la interacción de ambos son de naturaleza metafórica, sería muy interesante empezar a investigar las metáforas personales de los pacientes. Es decir, me ha interesado la posibilidad de utilizar las estructuraciones metafóricas personales y culturales como instrumento de trabajo en Sicodrama.

LENGUAJE SÍMBOLICO Y LENGUAJE METAFÓRICO

El lenguaje que usamos es un lenguaje simbólico sin significado propio, ajeno a nosotros y dado desde fuera. Está muy extendida la convicción de que las oraciones y las palabras tienen significados en sí mismas independientemente del contexto y del hablante. Sin embargo, el significado es siempre significado para una persona o comunidad. En sí mismas las palabras no tienen significado, sólo lo tienen para las personas que las utilizan a fin de significar algo.

Es evidente que sin lenguaje estaríamos sumidos en un mundo de imágenes muy perturbadoras. Sería un caos. El lenguaje produce un orden.

Sin embargo, también es cierto que hay que llamar la atención sobre las confusiones del lenguaje simbólico. La dificultad fundamental es que el significado encerrado en las palabras no significa lo mismo para todos. Ahí está para demostrarlo, por ejemplo, las metáforas, los dichos, los giros, los refranes, etc. que son usados personalmente con diversos sentidos y que llevan a opciones de acción muy distintas . He comprobado esta idea numerosas veces en los grupos, he solicitado a cada miembro que representase con personas (imagen sicodramática) un refrán, nunca han hecho dos imágenes iguales y lo más llamativo es que al hacer los soliloquios cada uno referenciaba esa escena a su propia vida. En este sentido, el lenguaje metafórico es un tipo de lenguaje en el que el individúo está implicado. Este lenguaje metafórico es un lenguaje que tiene sentido para nosotros porque tiene que ver con nuestra experiencia corporal.

Nuestras metáforas estructuran lo que percibimos, es decir, se actúa en consecuencia con nuestro sistema metafórico. Una paciente me dijo: “ la dificultad está en tener que usar las palabras de todo el mundo para expresar algo que es único para mi”.

Cada vez me viene más la idea de que, en alguna medida, la dimensión simbólica del lenguaje es como una realidad virtual. Según Szasz (1994), hablar es una forma más complicada de ver, tocar o abrazar.

Conocer el significado de una palabra no es, literalmente hablando, conocer alguna realidad. El supuesto de que la palabra “se ciñe al mundo” es insostenible. Hilary Putnam (1995) pone un ejemplo sobre este punto que me parece esclarecedor. Cuando preguntamos a alguien qué diferencia existe entre un olmo y una haya, estamos suponiendo que la persona tiene una representación mental diferente para cada árbol. Sin embargo, podemos comprobar que muchas personas no conocen realmente estos árboles, lo que significa que, en realidad, no tienen ninguna imagen concreta de ellos. A pesar de esto, todo el mundo asegura que el olmo y el haya son especies de árbol diferentes. Lo que esto nos indica es que para estas personas la única diferencia entre un olmo y una haya es que una especie se denomina “olmo” y la otra especie se denomina “haya”. Es decir, distinguen una especie de otra simplemente porque cada especie tiene un nombre distinto. Al final parece que lo que realmente conocemos no es tanto “el mundo real” como “el mundo virtual de las palabras”.

En resumen, lo que nos hace conocer “la realidad”, en definitiva, no es el lenguaje, sino nuestro cuerpo en su interacción con el mundo. Esta experiencia corporal del mundo estructura nuestras percepciones y después nuestros significados. El lenguaje tiene poco que decir de nuestra realidad interna. El hecho de conocer palabras no asegura conocer el mundo. Y aún en mayor medida si tomamos las emociones. Traducir las emociones a palabras es una tarea muy complicada y si se consigue, las palabras son muy pobres comparándolas con la riqueza de lo que se siente.

LA METAFORA CREA UNA NUEVA REALIDAD.

Según Lakoff y Johnson, las metáforas nos hacen percibir el mundo en unos determinados términos, mientras que otras posibilidades quedan excluidas. En cualquier situación estructurada metafóricamente se destacan ciertas características y se ocultan otras. Si conseguimos resaltar los aspectos suprimidos, la metáfora se va a modificar pudiendo proporcionarnos una “nueva comprensión” de nuestra experiencia. Esto se produce porque los nuevos aspectos de la metáfora van a otorgar nuevos significados a nuestras actividades pasadas así como a las cotidianas.

La metáfora tiene más poder para crear realidad que para conceptualizar simplemente una realidad preexistente. Esta idea se apoya en que la metáfora estructura nuestro sistema conceptual y por tanto, influye en nuestra percepción del mundo y en nuestras acciones.

Vamos a pensar en el parto y en cómo la metáfora subyacente, en cada cultura, estructura el sistema perceptual y conceptual de esa experiencia. Por ejemplo, en nuestra cultura la metáfora es “parir es un castigo” a partir de la maldición bíblica. Por ello, estructuramos esa experiencia como dolorosa. Para la mayoría de las mujeres los partos son dolorosos y son aceptados como tales. Nuestra cultura ofrece “los partos sin dolor” a través de anestésicos. Esta solución es coherente con la metáfora. Sin embargo, Levi- Strauss menciona el texto de un canto de la tribu de los cuna (República de Panamá) cuyo objetivo es ayudar a un parto difícil. Este tipo de parto se explica porque Muu, la potencia responsable de la formación del feto, se ha apoderado del alma de la madre. El canto consiste en la búsqueda del alma, que tras una lucha será restituida por el chamán y sus espíritus protectores por un lado, y Muu y sus hijas por otro. Vencida Muu deja libre el alma de la madre. Entonces tiene lugar el parto. La metáfora que subyace en esta tribu es “Parir es una lucha”. Es decir, la metáfora constituye la experiencia del parto como una lucha en vez de como un castigo. La técnica del canto hace coherente esa experiencia constituyéndola metafóricamente y resituándola en un sistema en el que tiene sentido. Ni la mitología del chamán ni la nuestra corresponde a una realidad objetiva, sin embargo, lo importante es que la madre cree en esa realidad y es miembro de una sociedad que también cree en ella. La realidad que se vive en cada cultura en relación a un parto es completamente diferente en función de la metáfora correspondiente.

METAFORA E IMAGEN

El pensamiento metafórico es el proceso por el que se reconoce una conexión entre dos elementos aparentemente no relacionados entre sí. Se ha descubierto que estas conexiones entre partes separadas son establecidas por el hemisferio derecho. El hablar de Metáfora en Sicodrama no es nada nuevo. Rojas Bermúdez utiliza formas metafóricas constantemente cuando trabaja. Sin embargo, es el enfoque de Lakoff y Johnson y, sobre todo, la reflexión que este ha desencadenado lo que me ha permitido comprender el trabajo de nuestra escuela en términos de metáfora. Cuando a un paciente se le da la consigna: “ coloca a tu familia como si fuese un sistema solar” se le está sugiriendo que trabaje sobre la familia a través de una “metáfora astrológica”. Creo que trabajar en el “como sí” sicodramático es trabajar metafóricamente. Cuando el director elige un dicho muy sentido lo que intenta es tomar una metáfora del paciente y convertirla en una imagen sicodramática. La imagen es la esencia de la Metáfora porque lo que se busca con la Metáfora es una forma sintética. Con todo, lo fascinante es que en Sicodrama se va mucho más allá de lo metafórico, en el sentido de que la metáfora se dramatiza y se vivencia, se hace y se siente. Después al construir la imagen de la metáfora aparece la comprensión global emergiendo un nuevo sentido. Rojas Bermúdez siempre repite que la imagen ofrece una comprensión o intuición completa de lo buscado.

Recuerdo una paciente que siempre me hablaba de que todos sus problemas se debían a que su madre era una ignorante. Finalmente cuando le pedí esa imagen colocó a la madre de espaldas a ella y mirando a los otros miembros de la familia. Ahí se hizo evidente que la ignorancia de la madre no era de conocimientos sino de que la ignoraba a ella. Debido a esta ignorancia la paciente había sido objeto de abusos sexuales por parte de un vecino. En este caso se mezclaban las palabras ignorancia y conocimiento en dos niveles diferentes. La madre no tenía conocimiento de lo que le estaba pasando a su hija. Para mi, antes de hacer la imagen de ignorante la madre era una analfabeta, para ella, su madre no había estado atenta. Si se hace una imagen del conflicto esa imagen puede ser leída a nivel metafórico. O al revés, podemos tomar la metáfora del conflicto y hacer su imagen. Es la idea clásica de Rojas- Bermúdez, a la misma forma darle otros contenidos o un contexto diferente. Este autor sugiere el pensar siempre en varios niveles a la vez. Por ejemplo, la imagen del aparato digestivo de una anoréxica puede verse como su vagina porque mientras que en un caso lo que se introduce es comida, en el otro es el pene . En un lado se engorda, en el otro se puede quedar embarazada. Si un síntoma corporal es como un lenguaje sin palabras, se puede entender como una metáfora de otra cosa. La manera de conseguir su traducción es por medio de una imagen. La imagen sicodramática tiene mayor similitud con lo que representa que la palabra. Si me retuerzo de dolor tocándome el estómago esta postura se parece más a lo que me pasa que la frase “me duele el estómago”. Todas las imágenes pueden tener sus metáforas y todas las metáforas se pueden convertir en imágenes. En mi opinión, lo importante de trabajar en sicodrama con metáforas son las imágenes que subyacen en ellas. La imagen sicodramática es una forma que se construye  en el escenario y permite desenmascarar el contenido oculto de la palabra. El trabajo con palabras lleva implícito que podemos estar entendiendo mal la estructura que el otro comunica. La imagen, en cambio, permite ver el significado que lo contiene. La imagen da una visión simultánea que posibilita ver la estructura de las relaciones entre las partes.

LA METAFORA DE LA “LOCURA”

Extrapolando la teoría de Lakoff y Johnson al campo terapéutico, nos encontramos que los pacientes, como cualquier persona, tienen sistemas metafóricos para comprender su realidad. Al mismo tiempo los terapeutas tienen sus propias metáforas de los problemas de los pacientes. Cada terapeuta tienes una estructura metafórica básica para comprender la locura. Puede ser una metáfora cultural o personal o una fusión de ambas. La relación terapéutica se basa en la interacción de estos dos sistemas metafóricos.

Puedo ejemplificar este punto con algunas definiciones habituales sobre el “loco”: no percibe la realidad, ve cosas que no ocurren, todo lo explica desde su visión, no tiene una panorámica de las situaciones, solo ve lo que quiere ver, no puede ponerse en el punto de vista del otro, no se ve a sí mismo, etc.

Todas las definiciones apuntan a la vista. En este caso, la metáfora es “la locura es una ceguera”. Si como terapeuta pienso que el “loco es un ciego” voy a intentar devolverle la vista. Si la metáfora propia del loco es que él está sordo, algo va a ir mal. Quiero decir, que si un terapeuta estructura la locura mediante la metáfora de la ceguera esta metaforización va a influir en su percepción, diagnóstico, tratamiento... Este tipo de vinculaciones van a constituir su captación de la situación de locura. En definitiva, nuestra metáfora de la locura va a producir una selección de datos y va a suprimir otros.

Cada individuo tiene una estructuración metafórica que le ordena su experiencia. Una gran parte depende de su cultura y otra es propia de él mismo. El hombre construye constantemente metáforas personales que hagan coherente su historia pasada, su hacer presente y sus metas futuras. El objetivo del trabajo terapéutico apuntaría a que el paciente tomase conciencia de sus metáforas y cómo condicionan el sentido de su vida. En general, actuamos en consonancia con nuestras metáforas. Mi intención como terapeuta no es “vender” mi metáfora al paciente sino clarificar sus metáforas presentes o ayudarle a buscar metáforas alternativas que le permitan una comprensión diferente. Las metáforas nuevas tienen la capacidad de crear nuevas realidades. Si introducimos en nuestro sistema conceptual nuevas metáforas cambiará nuestra visión y, en consecuencia , nuestras acciones.

Se trata de intentar comprender al “loco” y averiguar qué estructura metafórica atribuye a su conflicto. Aunque el “mundo real” no cambia a pesar de una nueva estructuración metafórica, el “loco” se relaciona después con un mundo diferente. De alguna forma modifica su realidad.

La forma de trabajar las Metáforas en Sicodrama siguen dos vías:

* Tomar la metáfora. Es muy habitual que las personas hablen de sus conflictos a través de una metáfora. Esta metáfora es transformada en una imagen sicodramática por el protagonista y, de esta forma, vemos cómo comprende sus problemas. En mi opinión, el paciente no utiliza solamente esa metáfora para comunicar sintéticamente su problema, sino que la metáfora es la estructura de su comprensión del problema.

* Realizar una lectura metafórica de las imágenes del paciente para que encuentre otras alternativas y alcanzar una mayor comprensión desde otras perspectivas.

Por tanto, lo fundamental de este trabajo es intentar pasar las metáforas a su imagen o que de la imagen surja la metáfora. De este modo, al movernos con las formas los contenidos del terapeuta se alejan. El hablar solamente sobre las metáforas sin trabajarlas con imágenes no evita que el terapeuta esté funcionando con sus propios significados. Únicamente el propio individuo tiene los códigos de su forma.

LA METAFORA DE JORGE: JUGAR AL TENIS

El motivo de consulta de Jorge era el proceso de ruptura de su relación de pareja. Ruptura que no se había llevado a cabo totalmente. Llevaban un año con llamadas, encuentros, reproches e intercambios de objetos personales (ej.: dame mis fotos, toma el jersey que olvidaste, etc.).

La queja principal de Jorge, en relación a este juego, era que él quería tener una conversación con ella para acabar definitivamente. Sin embargo, su novia se negaba ya que, para ella, “acabar era dejarse de hablar”. Jorge, por tanto, se veía envuelto en una paradoja porque aunque ella no quería hablar, sí que entraba en el circuito de mensajes no verbales, comunicándose de una manera u otra.

Jorge utilizaba constantemente una metáfora para hablar de este proceso: “es como un partido de tenis”. Sus expresiones eran del tipo: ”llevamos un año peloteando”, “le he hecho varias dejadas”, “le tiro la pelota en paralelo”, etc. . Esta metáfora le ayudaba a comprender la situación, a la vez que le impedía salir de ella. La metáfora para Jorge oscilaba en el eje “perder/ganar el partido”. Ganar el partido significaba hacer un smash para conseguir que ella no pudiese “devolverle la pelota”. Jorge le tiraba constantemente “bolas” y ella, solo de vez en cuando, le devolvía una, lo que alimentaba la continuación “del partido”. La “última pelota” que había devuelto la novia fue mandarle por SEUR una serie de cajas con todos los regalos que él le había hecho durante su relación. Acorde con su metáfora Jorge definía esta última jugada de su novia como lo oportunidad de meterle finalmente el match-ball . Por eso quería “jugar esta bola bien”, es decir, hacer algo espectacular que derrotase a su novia definitivamente. Como, por ejemplo, presentarse en su casa con todos los paquetes y obligarla prácticamente a la fuerza a escucharle. Es decir, más o menos una “violación”.

Lo que me gustaría destacar es que la definición de la relación a partir de esta metáfora es, precisamente, lo que conducía a Jorge a mantener esta situación de no-ruptura indefinidamente, convirtiéndose en “un juego sin fin”. Se presentaban dos opciones:

a) Buscar una metáfora alternativa que permitiese la posibilidad de ruptura.

b) Trabajar otras vías que ofrece la misma metáfora.

En el caso de Jorge, él siguió la segunda opción. Esta consistió en la búsqueda de una salida a partir de un cambio de eje dentro de la metáfora. Jorge, como hemos dicho, se movía en el eje ganar/perder por lo que sólo podía ganar, y con ello acabar el partido, si daba “el último pelotazo”. La intervención consistió en que tomase en cuenta una alternativa diferente: “otra forma de terminar el juego es salirse del juego”. Es decir, intentar que Jorge se saliese del eje ganar/perder y entrase en el eje jugar/no jugar lo que le permitía terminar el partido de otra manera. Como él mismo admitió: “es verdad, acabar el juego es no seguir jugando. Tengo que quedarme con la pelota”, Fue lo que hizo.

BIBLIOGRAFIA

Johnson, M. (1991). El cuerpo en la mente. Madrid: Debate

Lakoff, G. y Johnson, M. (1995). Metáforas de la vida cotidiana. Madrid: Cátedra

Levi Strauss, C. (1958). Anthopologie Structurale. París: Plon

Putnan, H. (1995). Representación y realidad. Barcelona: Gedisa

Rojas-Bermúdez, J. (1997). Teoría y técnica sicodramáticas. Barcelona: Paidós

Szasz, T. (1994). El mito de la enfermedad mental. Buenos Aires: Amorrortu

Varela, F. (1992). De cuerpo presente. Barcelona: Gedisa

Por Amelia Coppel. Directora de Sicodrama.

Todo se puso cuesta arriba.

“Todo se puso cuesta arriba, de pronto, me encontré ante una inmensa y larga escalera que tenía que subir. Sus peldaños eran cada vez más altos, tanto que mis piernas no los alcanzaban. Me vine abajo, me deprimí, no iba a ser capaz de conseguirlo. Con la mirada fija en el suelo me sentí cada vez más desolada. Pero de pronto algo me hizo levantar la vista y me di cuenta de que no estaba sola, me di cuenta de  todo el mundo que me rodeaba, de todos los familiares y amigos que estaban en los tramos de aquella larga escalera. Y todos, sin excepción, me tendían sus manos para ayudarme a subir. Y entonces comprendí que aquel largo y tortuoso camino no lo tenía que hacer sola, sentía su fuerza, su valor, su apoyo y, sobre todo, su cariño. Todo eso me dio fuerzas y me animó. Levanté la cabeza y, sin dudarlo, me agarré a sus brazos para tomar impulso y subir el primer peldaño. Y desde entonces no he dejado de subir.”

Esta es la historia, la bonita historia, que comentaba una paciente oncológica cuando se tuvo que enfrentar al diagnóstico y tratamiento de cáncer de mama. Y es que es cierto, refleja muy bien cómo se puede encontrar una persona ante esta enfermedad. Sola, lo primero que una piensa es que está sola, que es algo personal que tiene que pasar y que los demás no pueden hacer nada.

En parte este pensamiento es cierto, en parte no. Hay una frase que lo resume o sintetiza  muy bien, está referida al duelo pero podemos aplicarla aquí perfectamente. No olvidemos que el cáncer como cualquier otra enfermedad no deja de ser un proceso de duelo.

“El duelo, el cáncer, es un camino que ha de recorrerse sola, pero no en soledad”

La enfermedad, con todo su proceso es algo personal, a cada una le hacen sus pruebas, su diagnóstico, su tratamiento y tendrá unos efectos secundarios personales y diferentes. Todo ese proceso es personal, es único y es de cada una. Pero no tenemos por qué estar solas. Cada vez que tengamos que visitar al especialista puede acompañarnos una persona. Las sesiones de quimio las puedes convertir en un espacio de confidencias con tus amigos o familiares. Es un gran momento en el que no puedes hacer nada, sólo compartir el tiempo. Una buena conversación convertirá una situación negativa en un tiempo positivo. Es tiempo para recordar, para crecer, para compartir.

Podemos y, debemos, aprovechar toda esa ayuda que se nos brinda, no tener miedo en pedirla, no hacernos las fuertes. No ocultemos lo que necesitamos porque seguro que estarán dispuestos a ayudarnos en todo lo que le pidamos, aunque sólo sea una compañía silenciosa. Pensemos que muchas veces no tenemos esa ayuda porque no saben qué pueden hacer, por eso lo mejor es pedir lo que  necesitemos.

Y no lo olvides, es un proceso que debes pasar sola, pero no en soledad.

María Victoria Mellado. Psicóloga. 

La importancia del Encuadre en Psicoterapia

“El encuadre es vital para el terapeuta y para el paciente”.

¿Cuál es el objetivo de la terapia?. La mejora del paciente, el acompañamiento del paciente. Para conseguirlo tenemos que dar unas normas y hacer una “alianza terapéutica con el paciente” Es decir que el paciente las comprenda y acepte.

La primera norma es vamos a trabajar sobre dos pilares: Yo terapeuta le voy a dedicar mi tiempo y mi experiencia, aquí en la consulta y Usted se compromete a pagarme mi tiempo y mi trabajo y a ser lo más sincero posible explicándome sus problemas y lo que piensa de ellos. El compromiso pues, es la asistencia puntual del paciente y la atención exclusiva, sin ninguna interrupción, por parte del terapeuta durante las sesiones en las horas estipuladas. En esta norma debemos ser rígidos para garantizar la continuidad del tratamiento. 

El lugar es importante: debe ser siempre el mismo, incluso la silla o sillón que se usa, la costumbre de fumar o no. Deben excluirse las relaciones sociales o amistosas con el paciente y tratar a parientes o amigos íntimos del mismo para evitar interferencias. La familia más cercana en general es una interferencia en la terapia, pero a veces hay que incluirlas en el proceso terapéutico (terapia de pareja, entrevistas con la familia, los padres en las terapias de niños, tienen que tener unas normas para llevarlas a cabo con las mínimas interferencias). 

Se ha dicho que el “terapeuta propone el encuadre (las normas) y el paciente trata de saltárselas”. Este intento de saltarse las normas por parte del paciente tiene un sentido y quiere decir algo –o muchas cosas-  por parte del paciente. Es deber del terapeuta interrogarse que le quiere decir el paciente con estas conductas: la mayor parte de las veces es una agresión o reto por parte del paciente que el terapeuta tiene que afrontar y solucionar.

El uso del teléfono puede ser objeto de abuso del encuadre por parte de los pacientes. Debemos remitirlos al contrato de uso del consultorio y el horario acordado.

Si un paciente no viene, en principio, paga la sesión y la pierde. Se pueden  prever las dificultades del paciente de asistir regularmente por necesidades de trabajo. Se puede establecer un sistema de cambio de horas –si es posible para ambos- En los viajes por trabajos Hanna Segal tenia instituido que cobraba la mitad, así repartían las perdidas entre ambos. Es un principio de equidad. El dedicar el tiempo de “su hora” al estudio del caso es una buena posibilidad que redundará en la buena marcha del caso (aunque haya que estudiarlo y supervisarlo de vez en cuando)
Si alguien falta es bueno indagar las razones de la falta y cómo se sintió el paciente. A veces es bueno que elabore esa perdida, Ha perdido un tiempo o ha elegido otra actividad a su terapia. Muchas veces encubre resistencias al tema que se iba tratando, o una agresividad encubierta por una supuesta o imaginada agresión del terapeuta.  En personas con una fuerte componente psicótica o borderline, el receptáculo o el terapeuta se convierte en un lugar peligroso que no tiene mas remedio que evitar, pero puede dar paso al análisis de estos peligros y mostrar las proyecciones sobre el terapeuta.

 ¿Y si no pagan?  Es muy posible que el dinero sea o pueda convertirse en una excusa para romper la terapia. Eso es fácilmente reconocible. A veces puede ser verdad. Puede haber varias soluciones: Una posibilidad es la reducción de honorarios durante un tiempo. En este tiempo, estipulado de antemano (uno o tres meses) se puede tratar de terminar los objetivos más urgentes de la terapia en vistas a un cerramiento razonable.

Otra solución es plantear el termino, con el plazo razonable (un mes y cerrar los temas mas importantes, o el tema principal). No es conveniente dejar pasar el tiempo, por si se rehace y te paga, porque lo mas probable es que no lo haga y se instale en una terapia gratis.
¿Quién tiene el control del encuadre?  Lo importante es que casi todo esté hablado y aclarado para poder remitir siempre al paciente a algo ya hablado entre nosotros. Las excepciones mientras menos sean, mejor. A medida que avanza la terapia, el paciente se acomoda, se acostumbra a las normas y ya le parecen normales.

A veces pensamos que hacemos las cosas mal. Lo importante es reflexionar si esas conductas han empeorado la relación terapéutica. Y cómo lo han hecho y cómo se siente uno con el paciente. El encuadre está pensado por nosotros y la experiencia de mucha gente para que nos sintamos cómodos en nuestro trabajo y que no estamos haciendo ninguna barbaridad.

Hemos hablado de la ruptura del contrato por dificultades en el pago, pero hay otra razón de ruptura. Hay pacientes muy duros de pelar, otros que pueden ser incompatibles con nuestro carácter y otros que simplemente no son nuestros pacientes y no deberíamos haberlos tomado. En ese caso se impone la derivación a otro profesional o a un centro especializado.

Las entrevistas diagnosticas son muy importantes para el encuadre. Una persona muy angustiada o muy obsesiva necesita de más de una sesión a la semana. Una persona borderline necesita tres sesiones a la semana. Si, ni ella (por razones personales o económicas) ni nosotros (por razones de cansancio previsible o formación) estamos en disposición de hacernos cargo,  lo mejor es derivarlo a otras personas que lo puedan hacer con una mejor disposición.

Hay otros encuadres que se pueden plantear en vistas a trabajar más cómodamente tanto paciente como terapeuta. En mi experiencia personal: A un padre que venía de lejos con una niña, diagnosticada de psicótica, le ofrecí dos sesiones en el dia, una a las 13h00 y otra a las 17h00 los martes y los jueves. Este caso, que no era tan psicótico como aparentaba tuvo unas notables mejorías en seis meses. En otro caso a una persona que venia desde 200 Kms le sugerí sesiones de dos horas, una vez a la semana.  Winnicot a una persona, que estaba a tres horas de tren la trató en sesiones de tres horas con 15 minutos de descanso. Todo depende de que sea soportable por ambas partes.

¿Que pasa en la terapia?  Lo que pasa en la terapia es inenarrable y cada proceso terapéutico es un mundo. Es tarea del psicoterapeuta controlar y seguir la dinámica de todo el proceso. Es decir ser conscientes de todos los procesos, conscientes e inconscientes que se desarrollan durante el proceso y cuáles son sus repercusiones, efectos terapéuticos, y también los efectos iatrogénicos, es decir los hechos o conductas indeseables provocadas por el proceso: lo que se llama “Acting out”, pero todo esto es objeto de las supervisiones.

Pedro Jiménez-Planas. Psicólogo Psicoanalista.

Cuando no queremos ver el Bullying

Hace un tiempo, tuve un chico de 13 años en consulta porque sus padres querían que trabajáramos su autoestima, ya que había chicos de su clase que se metían con él y lo marginaban debido a que este niño tenía un carácter serio.

Al preguntar a los profesores por esta situación, éstos se mostraban tranquilos, eran conscientes de que existía un trato "regular" de un grupo de niños a unos cuantos alumnos, pero explicaban que era más como lo sentía mi paciente que lo que era en realidad.

Otros compañeros en esta situación habían optado por cambiarse de colegio, pero este niño no quería, ya que decía que él no había hecho nada malo para tener que irse. Tras la oportuna valoración, me dí cuenta que este chico estaba sufriendo muchísimo con esta situación.

Yo no sé el grado de acoso que estaba recibiendo, pero sí que lo mucho o lo poco que fuera, para él era suficiente como para pasarlo muy mal. 

Si miramos objetivamente, había otros compañeros que se habían ido, por lo que no creo que fuera algo pasajero y con poca intensidad.

Con todo esto quiero decir que muchas veces aceptamos muy ligeramente los comportamientos de los niños porque no nos están afectando directamente y no somos capaces de darnos cuenta hasta qué punto una actitud o unas palabras pueden dañar a otra persona. 

Se trata simplemente de sentir empatía, ponerse en el lugar del otro y "querer ver" que se pueden mejorar determinadas situaciones y no cerrar los ojos para "no ver".

No  hace falta que sea maltrato físico ni incluso, maltrato psicológico evidente, es cómo está viviendo esa situación esa persona en concreto, y creédme, este niño, aún siendo tímido, educado, serio e inteligente, no sabía cómo gestionar sus emociones ante esta situación tan desagradable y no estaba siendo comprendido por los adultos que lo rodeaban.

Sonia Esquinas Jurado. Psicóloga. 

No todos los pacientes son iguales

Hoy quiero contaros una historia que me ocurrió ayer. 

Estos días, debo acompañar a un enfermo ingresado en el hospital. Sabéis que en la sanidad pública hay tres pacientes por habitación, pues bien, uno de ellos a parte de tener una patología orgánica de la cual ya estaba recuperado, padecía agorafobia. 

Este hombre, necesitaba sentirse acompañado por alguno de sus familiares durante las 24 horas debido a ese trastorno, no podía usar el ascensor y el simple hecho de salir al pasillo de su habitación hacía que sintiera mareos.

Ha permanecido en el hospital en estas circunstancias durante unos quince días pero no le suponía un problema, ya que sus familiares siempre estaban ahí con él y no salía de la habitación. Pero ayer llegó el médico para darle el alta. Superada su dolencia física, debía  volver a casa. Según protocolo, supongo, llegó un médico y le leyó una serie de recomendaciones que debía seguir e hizo que el paciente se las repitiera, terminado el proceso con una gran cantidad de sudor en la frente del hombre, el médico se marchó e inmediatamente el hombre se desplomó sobre su cama muy mareado.

Volvió el médico y le tomaron la tensión, le hicieron un electro, todo normal, confirmado, podía irse a casa, de nuevo mareo y tumbado en su cama. Su pareja, le advertía al médico que era agorafóbico, que con un ansiolítico podía superar esa crisis que le suponía salir al pasillo, bajar unas escaleras y salir a la calle, pero no le hicieron caso. Después de varios intentos, de salir al pasillo y volverse, de llegar a las escaleras y volverse, su hijo le trajo una silla de ruedas (ahora debía bajarse por el ascensor), y se fue.

Como observadora de la situación y sin decir mi profesión, le recomendé que cerrara los ojos mientra iba en la silla de ruedas y bajara la cabeza...y se dejara llevar. No sé si lo hizo o no, pero no volvieron.

Con todo esto quiero decir que los médicos son profesionales de la salud y que lo suelen hacer bien, de hecho, este en concreto actuó correctamente, según la patología que había tenido este hombre, pero se le pasó una circunstancia, a éste y a la mayoría, que no hay enfermedades sino enfermos. Que aún habiendo superado una patología orgánica y dado el alta como hará cada día de su vida, no se va a encontrar a dos personas iguales, que cada uno tenemos unas características personales y que se tarda lo mismo en dar un alta individual, teniendo en cuenta la idiosincracia de cada uno, que la misma a todos por igual. 

Los enfermos tienen nombre y apellidos porque cada uno se diferencia del resto. No son vesícula 2340 ni cerárea 5432.

Es sólo cuestión de tacto, de cariño, de querer hacer las cosas bien y no querer terminar al minuto, de disfrutar con tu trabajo y de sentirte satisfecho con él. 

Es mi humilde opinión.

Sonia Esquinas Jurado. Psicóloga.