martes, 2 de junio de 2015

La importancia del Encuadre en Psicoterapia

“El encuadre es vital para el terapeuta y para el paciente”.


¿Cuál es el objetivo de la terapia?. La mejora del paciente, el acompañamiento del paciente. Para conseguirlo tenemos que dar unas normas y hacer una “alianza terapéutica con el paciente” Es decir que el paciente las comprenda y acepte.

La primera norma es vamos a trabajar sobre dos pilares: Yo terapeuta le voy a dedicar mi tiempo y mi experiencia, aquí en la consulta y Usted se compromete a pagarme mi tiempo y mi trabajo y a ser lo más sincero posible explicándome sus problemas y lo que piensa de ellos. El compromiso pues, es la asistencia puntual del paciente y la atención exclusiva, sin ninguna interrupción, por parte del terapeuta durante las sesiones en las horas estipuladas. En esta norma debemos ser rígidos para garantizar la continuidad del tratamiento. 


El lugar es importante: debe ser siempre el mismo, incluso la silla o sillón que se usa, la costumbre de fumar o no. Deben excluirse las relaciones sociales o amistosas con el paciente y tratar a parientes o amigos íntimos del mismo para evitar interferencias. La familia más cercana en general es una interferencia en la terapia, pero a veces hay que incluirlas en el proceso terapéutico (terapia de pareja, entrevistas con la familia, los padres en las terapias de niños, tienen que tener unas normas para llevarlas a cabo con las mínimas interferencias). 


Se ha dicho que el “terapeuta propone el encuadre (las normas) y el paciente trata de saltárselas”. Este intento de saltarse las normas por parte del paciente tiene un sentido y quiere decir algo –o muchas cosas-  por parte del paciente. Es deber del terapeuta interrogarse que le quiere decir el paciente con estas conductas: la mayor parte de las veces es una agresión o reto por parte del paciente que el terapeuta tiene que afrontar y solucionar.


El uso del teléfono puede ser objeto de abuso del encuadre por parte de los pacientes. Debemos remitirlos al contrato de uso del consultorio y el horario acordado.


Si un paciente no viene, en principio, paga la sesión y la pierde. Se pueden  prever las dificultades del paciente de asistir regularmente por necesidades de trabajo. Se puede establecer un sistema de cambio de horas –si es posible para ambos- En los viajes por trabajos Hanna Segal tenia instituido que cobraba la mitad, así repartían las perdidas entre ambos. Es un principio de equidad. El dedicar el tiempo de “su hora” al estudio del caso es una buena posibilidad que redundará en la buena marcha del caso (aunque haya que estudiarlo y supervisarlo de vez en cuando)

Si alguien falta es bueno indagar las razones de la falta y cómo se sintió el paciente. A veces es bueno que elabore esa perdida, Ha perdido un tiempo o ha elegido otra actividad a su terapia. Muchas veces encubre resistencias al tema que se iba tratando, o una agresividad encubierta por una supuesta o imaginada agresión del terapeuta.  En personas con una fuerte componente psicótica o borderline, el receptáculo o el terapeuta se convierte en un lugar peligroso que no tiene mas remedio que evitar, pero puede dar paso al análisis de estos peligros y mostrar las proyecciones sobre el terapeuta.

 ¿Y si no pagan?  Es muy posible que el dinero sea o pueda convertirse en una excusa para romper la terapia. Eso es fácilmente reconocible. A veces puede ser verdad. Puede haber varias soluciones: Una posibilidad es la reducción de honorarios durante un tiempo. En este tiempo, estipulado de antemano (uno o tres meses) se puede tratar de terminar los objetivos más urgentes de la terapia en vistas a un cerramiento razonable.


Otra solución es plantear el termino, con el plazo razonable (un mes y cerrar los temas mas importantes, o el tema principal). No es conveniente dejar pasar el tiempo, por si se rehace y te paga, porque lo mas probable es que no lo haga y se instale en una terapia gratis.

¿Quién tiene el control del encuadre?  Lo importante es que casi todo esté hablado y aclarado para poder remitir siempre al paciente a algo ya hablado entre nosotros. Las excepciones mientras menos sean, mejor. A medida que avanza la terapia, el paciente se acomoda, se acostumbra a las normas y ya le parecen normales.

A veces pensamos que hacemos las cosas mal. Lo importante es reflexionar si esas conductas han empeorado la relación terapéutica. Y cómo lo han hecho y cómo se siente uno con el paciente. El encuadre está pensado por nosotros y la experiencia de mucha gente para que nos sintamos cómodos en nuestro trabajo y que no estamos haciendo ninguna barbaridad.


Hemos hablado de la ruptura del contrato por dificultades en el pago, pero hay otra razón de ruptura. Hay pacientes muy duros de pelar, otros que pueden ser incompatibles con nuestro carácter y otros que simplemente no son nuestros pacientes y no deberíamos haberlos tomado. En ese caso se impone la derivación a otro profesional o a un centro especializado.


Las entrevistas diagnosticas son muy importantes para el encuadre. Una persona muy angustiada o muy obsesiva necesita de más de una sesión a la semana. Una persona borderline necesita tres sesiones a la semana. Si, ni ella (por razones personales o económicas) ni nosotros (por razones de cansancio previsible o formación) estamos en disposición de hacernos cargo,  lo mejor es derivarlo a otras personas que lo puedan hacer con una mejor disposición.


Hay otros encuadres que se pueden plantear en vistas a trabajar más cómodamente tanto paciente como terapeuta. En mi experiencia personal: A un padre que venía de lejos con una niña, diagnosticada de psicótica, le ofrecí dos sesiones en el dia, una a las 13h00 y otra a las 17h00 los martes y los jueves. Este caso, que no era tan psicótico como aparentaba tuvo unas notables mejorías en seis meses. En otro caso a una persona que venia desde 200 Kms le sugerí sesiones de dos horas, una vez a la semana.  Winnicot a una persona, que estaba a tres horas de tren la trató en sesiones de tres horas con 15 minutos de descanso. Todo depende de que sea soportable por ambas partes.


¿Que pasa en la terapia?  Lo que pasa en la terapia es inenarrable y cada proceso terapéutico es un mundo. Es tarea del psicoterapeuta controlar y seguir la dinámica de todo el proceso. Es decir ser conscientes de todos los procesos, conscientes e inconscientes que se desarrollan durante el proceso y cuáles son sus repercusiones, efectos terapéuticos, y también los efectos iatrogénicos, es decir los hechos o conductas indeseables provocadas por el proceso: lo que se llama “Acting out”, pero todo esto es objeto de las supervisiones.


Pedro Jiménez-Planas. Psicólogo Psicoanalista.